ΕΟΠΥΥ: Χρήση της AI για την καταπολέμηση της απάτης – Όλες οι αλλαγές από το 2025

Νέα εργαλεία για την καταπολέμηση της απάτης σε βάρος του ΕΟΠΥΥ με τη βοήθεια της Τεχνητής Νοημοσύνης ρίχνει στη «μάχη» η Διοίκηση του Οργανισμού. Μέσα από τη χρήση anti fraud εργαλείων (ΑΙ) στο πλαίσιο του Ψηφιακού Μετασχηματισμού του ΕΟΠΥΥ που εξυπηρετεί 11 εκατομμύρια πολίτες και συνεργάζεται με περισσότερους από 22.000 παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, «προσπαθούμε και δίνουμε έμφαση στο πως θα ελέγχουμε την χρήση των πόρων μας, τα χρήματα των ασφαλισμένων, σε πραγματικό χρόνο, εστιάζοντας στην εξυπηρέτηση με επίκεντρο τον ασθενή», δήλωσε πρόσφατα η Διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ Θεανώ Καρποδίνη.

Προς αυτή την κατεύθυνση πρόσθεσε γίνονται πολλαπλές δράσεις, όπως η εφαρμογή του ηλεκτρονικού εισιτηρίου στα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ, το κλείσιμο ηλεκτρονικά των ραντεβού των ασφαλισμένων, οι άυλες γνωματεύσεις. Επίσης, όλα τα ατομικά αιτήματα που γίνονται από τους ασθενείς για διάφορες παροχές όπως η αποζημίωση για τα οπτικά, η ειδική αγωγή, οι μετακινήσεις των ασθενών, αποκλειστικές νοσοκόμες και διάφορα άλλα αιτήματα να γίνονται μέσα από το φάκελο ασφάλισης υγείας του ασθενούς μέσα σε πέντε λεπτά πολύ εύκολα, χωρίς να μετακινηθεί ο ασθενής, χωρίς να χρειαστεί να πάει σε μια περιφερειακή διεύθυνση.

Γυρίζει σελίδα – Ο ΕΟΠΥΥ μπαίνει στην ψηφιακή εποχή

Το 2024 ο ΕΟΠΥΥ δέχθηκε περίπου 33.000 καταγγελίες και μέχρι σήμερα έχουν κλείσει πάνω από 23.000. Οι περισσότερες αφορούν είτε άρνηση να τους παρασχεθούν υπηρεσίες, είτε πρόσθετες χρεώσεις που τους ζητούν, συνταγογράφηση και εκτέλεση φαρμάκων και υλικών εν αγνοία τους.

Πέρα από την οικονομική διάσταση του ζητήματος προκύπτει και ένα σοβαρό θέμα για τον ασθενή καθώς μπαίνει στο φάκελο του ένα ιστορικό μιας πάθησης στην οποία ο ασθενής δεν έχει. «Συνταγογραφείτο μια εξέταση την οποία ο ασθενής δεν έκανε και όταν μετά ο ασθενής πηγαίνει π.χ. να κάνει μία αξονική, οι κόφτες που ορθώς έχει ο Οργανισμός του απαγόρευαν να το κάνει», ανέφερε η κ. Καρποδίνη.

Ο Οργανισμός αναλαμβάνει να καθαρίσει το φάκελο του ασθενούς και να του δώσει άμεσα τη δυνατότητα να ξεμπλοκάρει το ΑΜΚΑ του και να μπορέσει να κάνει την εξέτασή του «ή να πάρει ένα φάρμακο που τώρα το έχει ανάγκη και φαίνεται ότι έχει πάρει 60 κουτιά, εν αγνοία του», σημείωσε.

Η ψηφιακή μετάβαση βρίσκεται στην πρώτη γραμμή με στόχο την βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών. Περιλαμβάνει την διαχείριση πόρων σε πραγματικό χρόνο, εφαρμογή ψηφιακής πλατφόρμας για την παρακολούθηση της φαρμακευτικής δαπάνης και την ανάπτυξη δεικτών απόδοσης, διασφαλίζοντας έγκαιρες παρεμβάσεις και οικονομική αποδοτικότητα. Επίσης, επέκταση πρόσβασης και βελτίωση της ποιότητας της δημόσιας υγείας, διεύρυνση της προσβασιμότητας στις υπηρεσίες, αναβάθμιση των προτύπων δημόσιας υγείας και ενίσχυση της βιωσιμότητας του ΕΣΥ.

Στις εμβληματικές ενέργειες του Οργανισμού περιλαμβάνονται η επέκταση από το 2025 της κατ’ οίκον αποστολής Φαρμάκων Υψηλού Κόστους σε 120.000 ασθενείς, η καθιέρωση Real Time ελέγχων σε νοσηλείες, η καθολική εφαρμογή One Time Password (OTP), η σύνταξη οικονομικών καταστάσεων και ο εσωτερικός έλεγχος.

Με την υποχρεωτική χρήση OTP κατά την εκτέλεση επιβεβαιώνεται η φυσική παρουσία του δικαιούχου κατά την λήψη της υπηρεσίας ή του προϊόντος. Έτσι περιορίζεται η δυνατότητα υπερτιμολογήσεων ή παραπλανητικών αιτημάτων για οικονομικό όφελος και εξασφαλίζεται ότι οι διαθέσιμοι πόροι χρησιμοποιούνται για τις πραγματικές ανάγκες των ασθενών, βελτιώνοντας τη διαχείριση του υγειονομικού προϋπολογισμού.

«Έχουμε εφαρμόσει τον μοναδικό κωδικό επαλήθευσης, το OTP, στις κατηγορίες στις οποίες έχουμε και την μεγαλύτερη παραβατικότητα, έτσι ώστε να μπορούμε να πιστοποιούμε ότι ο ασθενής είναι εκεί και η υπηρεσία παρασχέθηκε», δήλωσε η κ. Καρποδίνη. Μάλιστα μέχρι τέλος Ιανουαρίου, θα έχει ολοκληρωθεί η εφαρμογή, για την καθολική εφαρμογή και διασύνδεση με το Εθνικό Μητρώο Τηλεπικοινωνιών, έτσι ώστε για κάθε ΑΜΚΑ να έχει ένα μοναδικό πιστοποιημένο τηλεφωνικό αριθμό επικοινωνίας. Κατά την έκδοση και εκτέλεση της συνταγής ο ασθενής να δίνει την συναίνεση του για να προχωρήσει η διαδικασία.

Άλλη μεγάλη αλλαγή από το 2025 θα είναι στον τρόπο κοστολόγησης των νοσηλειών και κάθε παροχής υπηρεσίας στα δημόσια νοσοκομεία. Θα γίνεται με τον νέο τρόπο κοστολόγησης των DRGs, όπου αυτό «μας επιτρέπει να βλέπουμε πέρα από το τι περιέχει το κόστος μιας νοσηλείας, είτε είναι υλικά, είτε είναι φάρμακο, είτε είναι ιατρική αμοιβή και οτιδήποτε άλλο, το ποιος μπορεί πιο οικονομικά και πιο αποτελεσματικά να παρέχει ποιοτικές υπηρεσίες υγείας», ανέφερε η Διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ.

Πηγή: ΑΠΕ-ΜΠΕ