Τέμπη: Το «χάος» στον ελληνικό σιδηρόδρομο – Πού ρίχνει ευθύνες το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Σε διαχρονικά αλλά και πλέον πρόσφατα προβλήματα και ευθύνες που υπάρχουν για την κατάσταση στον ελληνικό σιδηρόδρομο πριν την τραγωδία των Τεμπών αναφέρεται -μεταξύ άλλων- το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το πολύνεκρο σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη. Σε αυτήν καταγράφονται τα λάθη, οι παραλείψεις αλλά και οι διαχρονικές παθογένειες σε επίπεδο σχεδιασμού και υποδομών, όπως και η έλλειψη τηλεδιοίκησης. Όπως φαίνεται κάποιες από αυτές παραμένουν μέχρι σήμερα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι στο πόρισμα υπογραμμίζεται ότι ο ΟΣΕ και η Hellenic Train δεν είχαν σύστημα τακτικής αξιολόγησης των επιδόσεων του προσωπικού τους, ενώ ο ΟΣΕ δεν παρείχε προληπτική συντήρηση του υλικού του. Ακόμη, γίνεται λόγος για ανεκπαίδευτους ή ελλιπώς εκπαιδευόμενους μηχανοδηγούς και σταθμάρχες.

Παράλληλα, η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), η οποία χορηγεί πιστοποιητικά ασφαλείας στον ΟΣΕ, δεν είχε διαγνώσει κρίσιμες αδυναμίες και έχει ελλιπή εικόνα των επιδόσεων του σιδηρόδρομου. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αποδίδει στη ΡΑΣ εποπτικές υστερήσεις, υπενθυμίζοντας ότι ακόμη και ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της ΕΕ  διαπίστωσε περιορισμένη εποπτική ικανότητα της Ρυθμιστικής Αρχής, κατά τη διάρκεια δύο ελέγχων που πραγματοποίησε τόσο το 2019 όσο και το 2022.

Χρόνια προβλήματα

Στην τραγωδία στα Τέμπη, αναφέρει το πόρισμα, συνέβαλαν χρόνιες παθογένειες και λάθη ετών καθώς και ότι όσοι καθυστέρησαν τη σύμβαση 717 – συμπεριλαμβανομένων των κυβερνήσεων – συνέτειναν στο δυστύχημα.

Επισημαίνεται ακόμη ότι τα προβλήματα στους ελληνικούς σιδηροδρόμους ξεκίνησαν από τις οικονομικές κρίσεις του 2009 και του 2010 και συνίστανται στην κακή συντήρηση του δικτύου, την υποβαθμισμένη υποδομή και τη διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού.

Η εγκατάλειψη του σιδηροδρομικού δικτύου  λόγω των μνημονίων και η απουσία των αναγκαίων μέτρων ασφαλείας ήταν σύμφωνα με το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Δυστυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών οι αιτίες που οδήγησαν στην τραγωδία των Τεμπών.

Η μειωμένη χρηματοδότηση των έργων συντήρησης, η έλλειψη προσωπικού αλλά και εμπειρίας των νέων υπαλλήλων συνθέτουν την εικόνα του σιδηροδρομικού δικτύου πριν την τραγωδία στα Τέμπη

«Δεν υπήρχαν λεφτά, κόσμος, κακοσυντηρημένες γραμμές, υποβαθμισμένες υποδομές λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης αλλά και έλλειψης προσωπικού. 102602 Σύμφωνα με στοιχεία κατά μέσο όρο στην Ε.Ε. 2 εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής ενώ στην Ελλάδα το 2020 0.50 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής.

Να το πάμε και οικονομικά. Ανά χιλιόμετρο γραμμής ο μέσος όρος της Ε.Ε. να δαπανάει είναι 220.000 ευρώ, ενώ στην Ελλάδα το 2020 δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ» λέει ο Κωνσταντίνος Καπετανίδης Προϊστάμενος Μονάδας Διερεύνησης.

Τηλεδιοίκηση, σήμανση και ταχύτητα

Με βάση το πόρισμα, η εμπορική αμαξοστοιχία κατά την ώρα της σύγκρουσης στα Τέμπη έτρεχε με 90 χλμ./ώρα ενώ η επιβατική με 150 χλμ./ώρα. Παρεμβαίνοντας, ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου, ενημέρωσε ότι στη Γερμανία στα μη σηματοδοτούμενα σημεία η ανώτατη ταχύτητα των τρένων είναι μόλις 80 χλμ./ώρα

«Στον ΟΣΕ δεν υπήρχε κανένα κριτήριο για την εφαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας. Άρα η ταχύτητα έμενε 160 χλμ είτε είχε σηματοδότηση είτε δεν είχε. Στην Γερμανία είναι 80 χλμ όταν δεν έχει σηματοδότηση. Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κάποιες από τις κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφαλείας του ΟΣΕ και δεν εντοπίστηκαν παθογένειες. Πολλές από αυτές εντοπίστηκαν αργότερα» λέει ο Κωνσταντίνος Καπετανίδης Προϊστάμενος Μονάδας Διερεύνησης.

Όπως καταγράφεται στο πόρισμα, για το τμήμα βόρεια της Λάρισας, η ταχύτητα σχεδιασμού ήταν στα 200 χλμ./ώρα, η επιτρεπόμενη ταχύτητα ορίστηκε σε 160 χλμ./ώρα

Ωστόσο, σύμφωνα πάντα με το πόρισμα «δεν είναι σαφές ποια ήταν τα κριτήρια χρησιμοποιήθηκαν για τον καθορισμό αυτού του νέου ορίου ταχύτητας και ποιοι κίνδυνοι λήφθηκαν υπόψη κατά τον καθορισμό αυτό», ενώ προστίθεται με νόημα «Επιπλέον, αυτό δεν αντισταθμίζει το γεγονός ότι το τμήμα αυτό δεν ήταν εξοπλισμένο με σηματοδότηση. Δεν εμφανίζονται κριτήρια αλλά ούτε ρυθμίσεις για την υποστήριξη μιας τέτοιας απόφασης στην καθημερινή πρακτική. Αυτό θα αναμενόταν να αποτελεί μέρος της διαχείρισης της ασφάλειας από τον ΟΣΕ, όπως καταγράφεται στη σελίδα 94 του πορίσματος.

Με τον καταγραφέα δεδομένων TELOC για την αμαξοστοιχία IC-62 κατεστραμμένο και με τα ηλεκτρονικά στοιχεία αποθήκευσης δεδομένων του καταστράφηκαν από την πυρκαγιά που ακολούθησε τη σύγκρουση, δεν υπάρχει απευθείας καταγραφή της ταχύτητας της αμαξοστοιχίας IC-62 κατά τη στιγμή της πρώτης σύγκρουσης, σύμφωνα με το πόρισμα.

Ωστόσο, μεταγενέστερα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η ταχύτητα της επιβατικής αμαξοστοιχίας ήταν ήταν επίσης εντός των προκαθορισμένων ορίων των 160 χλμ./ώρα . Υπάρχει το τελευταίο στοιχείο που καταγράφηκε από το ενσωματωμένο GPS που δείχνει ταχύτητα 154 χλμ./ώρα περί τα 12 δευτερόλεπτα πριν από την πρώτη σύγκρουση.

Επιπλέον, ο ΕΔΑΠΟ, χρησιμοποιώντας τις διαθέσιμες καταγραφές των καμερών ελέγχου της κυκλοφορίας στον αυτοκινητόδρομο, υπολόγισε την ταχύτητα του τρένου αυτού  περίπου 150 χλμ./ώρα κατά τη στιγμή της σύγκρουσης.

Σημειώθηκε επίσης κατά την παρουσίαση του πορίσματος πως ο ΟΣΕ επέτρεπε ταχύτητες διέλευσης που είναι απαγορευτικές χωρίς ολοκληρωμένο σύστημα τηλεδιοίκησης, αγνοώντας το σχετικό πρωτόκολλο!

«Σε αντίθεση, για παράδειγμα, με την κατάσταση των σιδηροτροχιών, για τις οποίες επιβάλλονται προσωρινοί περιορισμοί ταχύτητας, δεν υπάρχουν κριτήρια ούτε κανόνες ρυθμίσεων από τον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας των συρμών, αναλόγως της κατάστασης του συστήματος σηματοδότησης», αναφέρεται στο πόρισμα.

Οι ευθύνες της Hellenic Train

Αναφορικά με την Hellenic Train, αναφέρεται σε  «αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν καθημερινά αλλαγές λόγω συνεχιζόμενων έργων ή/και βλαβών σε εξοπλισμό, γεγονός που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο προσαρμοστικότητας».

Παρακάτω επισημαίνεται με νόημα ότι η εταιρεία «δε μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις)». Επίσης, «δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών όσον αφορά την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες».

Συνιστάται στην Hellenic Train να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των επιδόσεών της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, κατά περίπτωση) που εκτελούν καθήκοντα σχετικά με την ασφάλεια είναι προετοιμασμένοι για αυτό, ότι οι ικανότητές τους αξιολογούνται και διατηρούνται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως, συμπεριλαμβανομένου του συνόλου των ικανοτήτων που σχετίζονται με τις μη τεχνικές δεξιότητες και τις ρυθμίσεις σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική καταλληλότητα.

Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης των επιδόσεων των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα να αντιλαμβάνεται οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των καθηκόντων που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Λαμβάνοντας υπόψη τις συζητήσεις που είχαν οι εμπειρογνώμονες για το θέμα τόσο με τον ΟΣΕ όσο και με τους εκπροσώπους της Hellenic Train, φαίνεται ότι ανακύπτει θέμα και με τις ώρες εργασίας των εργαζομένων. Όπως αναφέρεται δεν υπήρχε κεντρική κατεύθυνση, στρατηγική, αλλά ούτε και κάποιος έλεγχος για το ζήτημα αυτό. «Ένα τόσο σηµαντικότατο θέμα για την ασφάλεια (και την υγεία) αφέθηκε στην ατομική διακριτική ευχέρεια των των προϊσταμένων, με όλη την κακή χρήση, καταχρήσεις ή υπερβολές που μπορεί κανείς να φανταστεί».

Όπως αναφέρεται «Στην παρούσα έρευνα, σε αρκετές περιπτώσεις κατά τη διάρκεια των μηνών, όταν ζητήθηκε αναφορά για τις πραγματικά εκτελεσθείσες βάρδιες, οι ερευνητές έλαβαν τον προγραμματισμό εργασίας όπως είχε ζητηθεί. Ωστόσο, ανεπίσημα και ακόμη και με επίσημη δήλωση, ορισμένοι έμπειροι εργαζόμενοι μοιράστηκαν την ατζέντα τους με παρατεταμένο χρόνο εργασίας, ακόμη και τη νύχτα».

Οι ελλείψεις στον ΟΣΕ, τη ΡΑΣ και οι προσλήψεις που δεν έγιναν

Σχετικά με τον ΟΣΕ, υπάρχουν συστάσεις (υπάρχουν άλλες τόσο για την Hellenic Train όσο και την ΡΑΣ) όπως το ότι πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Για αυτό και πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους. Ούτε λίγο ούτε πολύ το συγκεκριμένο πόρισμα αποδέχεται τα όσα πρέπει ακόμη να γίνουν 2 χρόνια μετά το δυστύχημα.

Παράλληλα, οι συστάσεις δείχνουν και τι δεν έγινε, ενώ θα έπρεπε πριν από την τραγωδία. Για παράδειγμα, στο πάρισμα αναφέρεται ότι ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες, αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του, αλλά και να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια.

Ως προς τη στελέχωση του ΟΣΕ, είναι χαρακτηριστικό πως στα εσωτερικά έγγραφα του οργανισμού προβλεπόταν για το πρώτο μισό του 2021 η πρόσληψη 290 ατόμων σε θέσεις μόνιμου προσωπικού. Όμως δόθηκε η έγκριση για προσλήψεις μόνο 119 ατόμων το φθινόπωρο του 2021 και μόλις τον Ιανουάριο του 2023 ξεκίνησε η αξιολόγησή τους ώστε να δρομολογηθούν. Το 2022 η διοίκηση του ΟΣΕ αποφάσισε την πρόσληψη περισσότερων από 200 ατόμων, ανάμεσά τους και 70 σταθμαρχών, οι οποίοι ανέλαβαν καθήκοντα τον Ιανουάριο του 2023. Στο μεταξύ, ο ΟΣΕ είχε προσλάβει συμβασιούχους με εξάμηνες συμβάσεις, οι οποίοι στα τέλη του 2024 αριθμούσαν περίπου 400. Σύμφωνα με το πόρισμα, ο ΟΣΕ λειτουργεί σήμερα με το 45% του δυναμικού που προβλεπόταν αρχικά στο οργανόγραμμά του. Ο ΟΣΕ θα έπρεπε να διαθέτει 2.184 υπαλλήλους, εκ των οποίων 412 σταθμάρχες και 255 κλειδούχους. Τον Σεπτέμβριο του 2024 διέθετε 589 υπαλλήλους, εκ των οποίων 108 σταθμάρχες και 57 κλειδούχους. Αντίστοιχα, τον Δεκέμβριο του 2023 διέθετε 645 άτομα προσωπικό, εκ των οποίων 117 σταθμάρχες και 64 κλειδούχους, και τον Δεκέμβριο του 2022 είχε σύνολο προσωπικού 735 ατόμων, εκ των οποίων 133 σταθμάρχες και 64 κλειδούχους.

Παράλληλα, σύμφωνα πάντα με το πόρισμα, η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα. Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Η ΡΑΣ πρέπει ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.

Η σύμβαση 717

Ευθύνες σε όσους καθυστέρησαν την σύμβαση «717» επέρριψε ο πρόεδρος του ΕΔΟΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου.

«Η προσωπική μου γνώμη είναι όσοι καθυστέρησαν την 717 και μιλώ για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να χάσουν τη ζωής τους αυτά τα παιδιά» δήλωσε χαρακτηριστικά στην παρουσίαση του πορίσματος.

Η σύμβαση 717 που η εφαρμογή της θα μπορούσε ενδεχομένως να αποτρέψει ένα τέτοιο δυστύχημα ενώ θα έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί από το 2016.

Πάντως στη σελ. 16 του πορίσματος καταγράφεται ότι «Άλλα στοιχεία που σίγουρα επηρέασαν το πλαίσιο στο οποίο το συγκεκριμένο δυστύχημα έλαβε χώρα χώρα (π.χ. εξέλιξη των σύμβασης 717, η χρηματοδότηση των επενδυτικών σχεδίων, οι εθνικοί και ενωσιακοί μηχανισμοί ελέγχου των επενδυτικών σχεδίων,…)
εξετάστηκαν, αλλά μετά την αρχική αξιολόγηση αποφασίστηκε να μην αναλυθούν περαιτέρω στην παρούσα έρευνα, διότι είναι λιγότερο σημαντικές για την άμεση βελτίωση του σιδηροδρομικού συστήματος αυτού καθαυτού, βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα».

Σε άλλο σημείο και συγκεκριμένα στη σελ. 29, αναφέρεται πως η σηματοδότηση στην έξοδο του σταθμού Λάρισας προς Θεσσαλονίκη δεν ήταν λειτουργική, επειδή οι εργασίες ανανέωσης (που καλύπτονται από τη σύμβαση 717) πραγματοποιήθηκαν μόνο εν μέρει. Ως αποτέλεσμα, το σήμα LAR11 για την έξοδο του σταθμού Λάρισας προς τα βόρεια έδειχνε συνεχώς ένδειξη στάσης.

Κατά συνέπεια, οι σταθμάρχες που εργάζονταν στη Λάρισα έπρεπε να προσωπικά να δώσουν εντολή στον μηχανοδηγό (γραπτό έντυπο 1001 ή τηλεγράφημα μέσω VHF-Radio) να περάσει την κόκκινη σηματοδότηση για να συνεχίσει προς τον επόμενο επανδρωμένο σταθμό Νέοι Πόροι.